考试焦虑的认知行为治疗
常州市第五中学 杨风梅
摘要：这是一个险些失败的案例。考前一个月，来访者头脑一片空白，在校无法上课，在家无法安睡。而一旦考试结束，这些症状立刻消失。因此，咨询一开始就其考试焦虑进行放松训练、自信训练、重新归因、认知重建等，但来访者还是无法回到课堂。在来访者一次有效地自由联想之后，终于发现了问题的症结，咨询师适时使用了面质，使其纠正了认知上的偏差，重新投入紧张忙碌的学习之中，如今已顺利考上本科院校。
一、一般资料
陈英(化名），女，高中一年级学生，17岁，身高160厘米左右，父母都是普通工人，家庭经济情况一般。
去年六月份中考结束后，陈英对家里人说感觉考得还不错。可是分数出来以后，发现未能达到预期目标。只得托关系进了一所普通高中的重点班，交了几万元赞助费。进入高中后的几次考试成绩都还不错。可是从高一下学期开始，也就是二个多月前，每次考试前一周或两周就紧张焦虑，和平时判若两人，不爱说话，上课无法集中注意力，看不进书，考试一结束，这些症状就全部消失了，因此认为自己得了“考前综合症”。最近，离期末考试还有一个多月，可是陈英已觉得无法进行正常的学习了，每天一进校门就开始紧张，头脑一片空白，老师上课讲什么都听不进去，回家以后害怕晚上独自睡觉，非要妈妈陪着不可。
心理测验的结果：受学校心理测验条件的限制，考虑到该生是一年级新生，因此让该生做了一套《学习适应性测验（AAT）》，测验结果显示：学习适应性对照常模表，属中下，尤其在读书、记笔记、应试方法等方面需作个别指导，以改善其适应性。测验结果还显示该生缺乏独立性，家庭环境对其影响较大。在成功归因上属外控制型，在失败归因上属内控制型。认知类型上属场依存型、非分析型和冲动型。记忆类型为听觉型。对自己的期望偏高。
二、来访者主诉：
陈英称：父母关系一直不好，老吵架，只是为着自己才没有离婚，最近父亲都住到奶奶家去了。可自己一点也不争气，很对不起妈妈，尤其看到妈妈为自己担心更觉难受。我知道大家都为我急，可我就是无法安心学习，越急越无法思考。晚上睡觉的时候听着挂钟“嘀嗒嘀嗒”的声音感觉很受折磨，想着时间一点一滴地过去，自己却什么进展都没有，同学们都在努力复习，都在不断进步，而自己却在浪费时间，要是能像同桌那样就好了。
三、观察和他人的反映
父母主诉：夫妻俩笑称他们俩是典型的“不是冤家不聚头”，从恋爱起就是吵吵闹闹地结合在一起的，没想到小孩子会有这样的想法。父亲住到奶奶家去纯粹是工作的原因。小孩子中考没考好，他们一开始的时候是有些责怪，但后来便接受了这个事实，积极地去想办法。进入高中后，看到情况还一直不错，本来还感到挺宽慰的，谁知道进入下半学期，竟然出现了这样的问题。以为是压力所致，因此都不敢再在小孩面前提学习的事，甚至对陈英说，考多少分都没关系。但即便是这样，在这次期末考试前一个多月，陈英还是提前焦虑了，而且情况比前几次都更严重。
四、评估与诊断
（一）根据临床资料的搜集，该来访者目前情况如下：
1、身体状态：该生是高一年级学生（中考刚经过全面体检），过去无身体疾病历史，来访者自述及身边他人都反应来访者平时活泼开朗，热情好动。症状只出现在考试前一周至一月，考试结束后症状便消失，因此缺乏器质性病变依据。但自述考前有时失眠及轻微头痛。
2、精神状态：这两个多月每逢考试前就表现为眼神呆滞，走路拖沓无力，反应迟缓，注意力涣散。
3、社会功能：无法进行正常的学习，社会功能受损。
4、心理状态评估：总体心理健康状态较差。
（二）根据临床资料的搜集，总结典型症状为：焦虑、担忧、感到难以应付。
综合分析所获得的临床资料，对来访者问题的时间、强度和典型心理与行为异常表现的性质与严重程度进行分析判断：根据心理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型心理与行为异常的表现排除精神障碍。来访者的心理与行为异常表现属于一般心理问题范畴。该生属神经症可疑病例，需进一步观察确诊。
（三）诊断依据为：
1、对近期应激性事件的急性反应；
2、有自知力，主动求治，排除“重性精神病”；
3、焦虑症状；
4、社会功能受损；
5、精神负担重，内心痛苦。
（四）病因分析：
1、生物学原因：无躯体疾病引发心理问题情况显示。
2、引发心理问题与行为问题的认知因素：
A：错误观念——我考好了纯粹是因为运气，考不好是因为自己不用功。同桌从来也不用功但成绩一直都挺好的。
B：对现实问题的误解和错误评价——我考不好就是对不起妈妈。
3、社会性原因：应激事件——中考结束后，感觉考得不错，现实成绩却不好；进入高中后，常常在考试过程中感觉不好的功课结果实际成绩却挺好的，因此觉得对考试一点把握也没有，从而放弃努力。
五、咨询目标的制定
根据以上诊断分析，通过与来访者协商，确定咨询目标：
（一）具体目标与近期目标：
1、缓解焦虑症状。
2、形成良好的学习习惯。
（二）最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，最终寻求促进来访者的健康和发展，达到人格的完善。
六、咨询方案的制定
（一）主要咨询方法与适用原理：认知行为治疗
美国临床心理学家贝克认为：人们是按照各自的习惯方式去认识自己和世界，根据自己对事件的判断和解释处理事情，用自己构造的想象和预期推测事情的发展和未来。而内外环境信息多种多样，或信息过少，或含糊不清，或短期内信息过多，都造成了信息加工系统发生紊乱或认知发生曲解的可能。焦虑患者往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化注释①。
认知领悟疗法的精要处在于：引导来访者进行自我探索，通过领悟，对于成长中的错误观念及个性不足进行重新的认识，从全新的视角解释过去的问题，学习建设性的行为，排除障碍，创造条件，开发潜能，自我实现。
另外，来访者目前典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，加上她的年龄阶段，都比较适合采用以上咨询方法。
（二）双方的责任、权利和义务注释②
1、咨询过程中，来访者及其监护人的责任、权利和义务：
责任：（1）向咨询师提供与问题有关的真实资料；
（2）积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利：（1）来访者可以根据个人意愿选择咨询师；
（2）对咨询进程不满意可要求更换咨询师；
（3）对咨询方案、咨询时间的知情权、协商权和选择权；
（4）了解咨询师的受训背景和执业资格。
义务：（1）遵守学校咨询的有关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询时间等方面的规则；
（3）来访者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。
2、咨询过程中，咨询师的责任、权利和义务：
（1）热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规，与来访者建立平等友好的咨询关系。
（2）心理咨询师不得因来访者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者；
（3）心理咨询师在咨询关系建立前，必须让来访者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及来访者自身的权利和义务；
（4）心理咨询师在对来访者进行工作时，应与来访者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与来访者达成书面协议；
（5）心理咨询师与来访者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系），更不得利用来访者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行；
（6）当心理咨询师认为自己不适合对来访者进行咨询时，应向来访者做出明确的说明，并且应本着对来访者负责的态度，在征得来访者同意的情况，将其转介。
（7）心理咨询师始终严格遵守保密原则。
3、咨询时间与收费：该生情况特殊，由于无法正常听课，本人又有强烈的求助要求，短期内无法恢复正常状态，因此在咨询之初的一周内每天1次，每次1小时左右，从第二周开始，每周1次，每次50分钟。由于是学校心理辅导，未收费。
七、咨询过程：
（一）咨询阶段大致分为：1、诊断评估与咨询关系建立阶段
2、心理帮助阶段
3、结束与巩固阶段。
（二）具体咨询过程：
第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段。（2004、5、17—5、18）
目的：1、建立信任关系；
2、了解来访者基本情况，收集相关资料；
3、明确主要问题，共同协商咨询目标；
4、介绍心理咨询方式方法和相关情况
方法：会谈、心理测验。
过程：1、填写咨询登记表，询问基本情况；介绍咨询中的有关事项与规则；介绍双方的责任权利与义务。
2、心理测验：AAT。
3、第一阶段会谈侧重于了解症状是什么，表现形式如何，以及症状产生和发展的全过程。同时进行常规的精神检查，以确定是否系认识行为疗法的适应症。
4、在征得来访者同意后，第一阶段请其父母也参加。与来访者和其父母交谈，收集临床资料，探寻来访者的心理矛盾以及改变意愿。
5、将测验结果反馈给来访者和其父母，并做出初步问题分析，以使他们理解“为什么会这样”。
6、确定咨询目标
7、就什么是心理咨询、心理咨询能否帮助她进行了沟通。
8、布置家庭作业：
要求她在每次会谈后写出对会谈的感受与想法，将会谈中的心得运用到生活当中，并随之记下平时头脑中存在的疑问。
咨询师通过专注与倾听，使来访者感觉到被理解和接纳，信任得以建立；咨询师加以理论的解释与指导，使来访者感到自己的困难有了可求助的场所，从而感到安慰；咨询师的询问和来访者的叙述，澄清了原来模糊不清的问题，使来访者变的踏实。
第二阶段：心理帮助阶段。（2004、5、19—5、21 共3次）
目的：1、了解来访者的生活学习史和容易记起的有关经验，引导来访者一起分析症状的性质。
2、引导来访者进行自我探索，使之认识成长中的错误观念与个性不足，排除障碍，创造条件。
方法：会谈法
A：
1、在这一过程中，来访者谈了中考失利后的心理历程，当得知与自己的预期不相符的时候，自己首先就懵了，复查了一遍证实以后，父母一个劲地在身旁问“怎么回事？怎么办？”更让自己感到无所适从。后来父母借了钱，让自己顺利进入高中，但看到父母操劳的样子，觉得很对不起他们，尤其是他们吵架的时候，总觉得是因为自己不好，才会出现这些矛盾的。虽然进入高中后的几次考试都还不错，但总担心哪一次考试中考的情景会再现。这种担心越来越强烈，从而产生考试焦虑，以至不能正常地投入到复习中。
2、与来访者讨论“AAT测验”中显示的错误的成败归因。
3、布置家庭作业：写咨询心得。
B：
1、来访者的症状未有明显改变。
2、使用放松疗法。
3、布置家庭作业，每晚花30分钟进行放松训练。并写训练心得。
C：
1、来访者的症状出现反弹。
来访者在家庭作业中写道：我就是在考前提不起精神，不愿意去面对，一味地感叹自己的无能。我又何尝不想快乐如从前。我用初中的学习方法去应付高中的学习，明知道不对，但又不想去改变，我知道大家都在关心我。妈妈也打出一句话，贴在我的床头“不求与人相比，只求超越自己”，但一个人不去和别人相比，怎么进步呢？现在我也不知道该怎么办。大家都对我说要振作起来，没什么大不了的。我肯定是有问题，不然怎么一次次地需要老师、家长、同学的开导，才能暂时缓解，总以为第二天会好起来，能够很有自信地去听每一堂课，能够很自然地去与别人交谈，能够摆脱掉内心的阴影，但我总是不愿去面对，总是去逃避。总是依赖于别人，总是提不起精神，我好烦啊。我也不愿意这样，考前老师的复习肯定很重要，我却听不进课，看不进书，真是很失败，我不要这样。可是心里越是这样想，就越打不起精神，我开始发觉自己渐渐不愿与人讲话，我实在不知道该怎样表达，我总是不变，这样不仅对不起关心我的人，也对起自己，我真的很失败，我不要这样，我难道就不能像平时那样乐观开朗自信？我看不进书了，我不敢面对老师、同学、家长，我让他们失望了。
2、使用自由联想技术，探讨来访者考试焦虑的深层次原因。过程如下：
在引导来访者自我放松以后，我对她说：“你说你怕进校门。现在请你闭上眼睛。你正在校门口徘徊，这时有人向你走过来，看清楚了吗？他是谁？”
陈英：“是物理老师。”
“看到她之后，你做了些什么？”
“我向她问好，她问我怎么了，我说我上课听不进去，作业不会做。她说，怎么不会呀你努力点，要勇敢地面对，不要害怕。”
“然后呢？”
“然后她走了。”
“他和你交谈过后离开了，你又看到谁了？”
“没有，校门口就我一个人，我不知道该到哪里去。”
“你再看看，有人走过来了……”
“嗯，好几个，我同桌也在里面，她一脸笑容，好开心啊，她总是这样。”
“听起来你很羡慕她。”
“嗯，她不喜欢听的课就不听，可她一样能取得比较好的成绩。”
“似乎你很想像她一样。”
“当然，可是我发现好像我做不到这样。我必须好辛苦才能考好，真不公平呀……”
……
中考感觉不错却没考好，高中几次考试，感觉不好的功课却考到了较满意的成绩，加上同桌“不努力却考好”的假象，让陈英在学习上感觉没有任何把握，怕努力而没有结果，从而放弃努力，希望凭借运气获得较好的成绩。
于是，我用“面质”技术让她面对现实，正确地评价自己，完整地看待他人的行为与结果。
3、布置家庭作业：写咨询心得。
第三阶段：结束与巩固阶段。2004年5月28日
目的1、 巩固咨询效果；
2、 结束咨询。
方法：会谈
过程：1、交流咨询感悟。
2、根据AAT诊断结果显示，陈英在学习适应上也存在一定的问题，如果不加以调整，势必影响到她今后的学习。于是我就高中与初中学校教育要求的不同，教师教学方式的不同，学生思维方式的不同，因而在学习方式上的不同等各方面与她进行了全面的探讨，希望她在了解这些差异的基础上，调整自己的状态，从而能较快地适应高中的学习生活。
3、转移比较对象，当她在与人比较中尽获自卑时，她要学会与自己比较来获得自信。
4、讨论继续努力的方向：自我监督与控制；
5、基本结束咨询：制定行为目标，加强自我管理能力；
八、咨询效果的评估
1、咨询师的观察：恢复正常学习、生活状态。
2、班主任及任课老师反馈：上课注意力集中，并积极参与班级各项活动。
3、来访者自述：很轻松，又回到以前那个大大咧咧，乐观开朗的自己。
4、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目的：改变了来访者的不合理信念和对现实问题的误解和错误评价，减轻了焦虑症状，恢复了来访者的社会功能。同时来访者通过咨询，能够开始自我认识和探索，重树自信心，并能够有能力开始面对和解决问题，人格的完善得以促进。在2006年该生已顺利考上本科院校。
注释①：《心理咨询师二级》（中国就业培训技术指导中心和中国心理协会组织编写）2005.8第1版P63
注释②：《心理咨询师三级》（中国就业培训技术指导中心和中国心理协会组织编写）2005.8第1版P74
参考书目：周步成等主修的《学习适应性测验（AAT）》华东师范大学心理学系1991年5月
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